全2部構成の第2部

第1部では、1970年代後半から1980年代初頭にかけて、フィリピンの借入パターンがどのように構造的脆弱性を生み出したかを検証しました。しかし、債務危機は単なる経済的出来事ではありません。公共サービスを再構築するものなのです。

債務危機は、債券市場、財政赤字、為替レートという観点からしばしば議論されます。しかし、ソブリン債務は抽象的なマクロ経済の概念ではありません。フィリピンが本格的な財政破綻に陥った最後の時期―1981年から1985年にかけて―その影響は保健セクターに迅速かつ残酷に現れました。(READ: [In This Economy] You're living in the very long shadow of Martial Law)

これは憶測ではありません。Programs, Process, Politics, People: The Story of the DOH Under the Aquino Administration (1986–1992) (Bengzon et al.)に痛ましいほど詳細に記録されています。名目上の政府保健支出は増加しているように見えても、実質的な資源は崩壊していました。インフレがすべてを飲み込んでいました。病院は基本的な供給品が不足しました。プログラムは停滞しました。一人当たりの保健資金調達は約半分に縮小しました。

📊 表1. 公衆衛生支出総額、1981–1985年
(実質ベース、1985=100; Bengzon et al.)

一見すると、公衆衛生支出は毎年増加しているように見えます。しかし、この名目上の増加は劇的な実質的縮小を隠しています。名目ペソでは、予算は8.4%増加しました。実際には、インフレが急上昇していたため、保健省(DOH)の購買力は約40%低下しました。

人への影響は、一人当たりで表現するとさらに明確になります。

📊 表2. DOH保健支出の一人当たり額、1981–1985年
(実質ベース、1985=100; Bengzon et al.)

実質的な一人当たりの公衆衛生支出は、1981年の₱84から1985年のわずか₱45に減少しました―約46%の減少です。これはフィリピンの保健資金調達において記録された最も急激な縮小の一つです。これらの数字の背後には、必須医薬品が不足する農村保健ユニット、インフラ修繕を延期する地方病院、供給品なしで取り残されたコミュニティ保健ワーカーがいました。1970年代に拡大していたプログラムは停止または縮小されました。予防接種キャンペーンは減速しました。調達の遅延が常態化しました。DOHは退職または移住する職員を補充できませんでした。

コリー・アキノ政権下の保健省は、予算崩壊によって「空洞化」したと説明されています。それは管理不良のために失敗したのではなく、国家そのものが財政能力を使い果たしたためでした。これがソブリン債務危機の真のコストです。それは金融市場に最初に現れるのではなく、最も脆弱な公共サービスに現れるのです。

数十年にわたり、1991年地方自治法は政治改革として教えられてきました―民主化の行為、地方のエンパワーメントへの哲学的転換、「帝国マニラ」への是正措置として。しかし、より深い物語―めったに語られないもの―は、地方分権化が単なる改革ではなかったということです。それは財政的生き残りメカニズムでした。

1980年代半ばのフィリピン国家は、単に民主主義へ移行していたのではありません。それは破産していました。中央からの必須サービスをもはや維持できないほど深刻な債務崩壊に見舞われていました。国家予算は骨抜きにされました。機関は空洞化しました。省庁は基本的なプログラムを維持するのに苦労しました。この文脈では、もはや問題は分散化がなぜ起こったのかではなく、どうして起こらないことがあり得たのか、ということです。地方分権化は単なる政治的設計ではありませんでした。それは財政的酸素を使い果たした国家の避けられないマクロ財政的帰結でした。中央政府は単にもはや能力―財政的にも行政的にも―をマニラからすべてを運営し続けることができず、地方政府がそうせざるを得なかったために介入しました。(READ: Marcos years marked 'golden age' of PH economy? Look at the data)

このパターンはフィリピン特有のものではありませんでした。1980年代から1990年代にかけて、ソブリン危機を経験した国々は同様の軌跡をたどりました。ブラジルは債務危機後に保健責任を地方に移譲しました。メキシコはIMF支援の緊縮政策中に連邦機能を分散化しました。インドネシアはアジア通貨危機後に大規模に地方分権化しました。アルゼンチンは財政破綻後に教育と保健サービスを州に押し付けました(World Bank, Decentralization in Developing Countries, 1999; IMF危機後の改革分析; Faguet, 2014)。分散化はしばしば民主的な言葉を身にまとって到来しますが、その最も強力な推進力は予算の枯渇です。

今日のフィリピンは1980年代初頭と同じ状況にはありません。しかし、財政余地が縮小した場合―より高い金利、より厳しい金融環境、または国内圧力によるものであれ―その影響は債券市場に最初に現れるのではありません。それらはシステムに現れます。DOHの採用が減速し、PhilHealthの払い戻しが遅延し、ワクチン調達が遅れ、病院のメンテナンスが延期されます。地方政府はより多くの責任を吸収しますが、多くの場合、対応する資源なしで行います。

これは改革のようには見えません。それはより静かな何かのように見えます。財源のない義務、地方への負担転嫁、国家プログラムの縮小です。それは密かに進む地方分権化です―政策立案者がそれを選択するからではなく、財政ストレスがそれを強制するからです。

最初の地方分権化は混乱していましたが、それは意図的で、議論され、法制化されました。第二の、意図しない地方分権化は異なるでしょう。地方政府の能力は不均一であり、ユニバーサル・ヘルス・カバレッジ(UHC)の実施は依然として脆弱であり、PhilHealthは無制限のショックを吸収できません。地域格差は急激に拡大する可能性があり、国家プログラムは静かに萎縮する可能性があります。これは政治改革のようには見えず、サービス提供における国家の存在の段階的な消失のように見えるでしょう。

兆候は劇的ではないでしょう。それらは平凡です。より長い払い戻し時間、より遅い調達、より少ない雇用、そして生き残るために即興で対応する地方政府です。私たちがそのパターンを認識する頃には、それはすでに進行中でしょう。

これらの圧力の多くは、保健セクターの直接的なコントロールを超えたマクロ経済的な力によって形成されますが、すべての対応がそうであるわけではありません。国と地方の両レベルで意味のある行動の余地が残っています。払い戻しシステムの効率性と予測可能性の向上―特にPhilHealth内での―は、財政ストレス期間中にプロバイダーのキャッシュフローを安定化するのに役立ちます。相互運用可能な電子医療記録のより迅速な採用は、管理上の摩擦を減らし、ターゲティングを改善し、システム全体の回復力を強化できます。

同時に、医療施設の資金調達方法を再考する機会があります。従来の銀行貸付を超えた運転資本ソリューションへのアクセスの拡大―債権またはクレームに結びついた資金調達など―は、病院やクリニックが遅延とボラティリティにより良く耐えるのに役立ちます。これらの措置は健全なマクロ財政管理の代替品ではありませんが、圧力が来たときに保健システムが壊れるのではなく曲がることを確保するのに役立ちます。

1980年代の教訓は明確です。保健セクターは保健省が失敗したから崩壊したのではありません。それは財政システムが崩壊したから崩壊したのです。そして中央が弱体化すると、責任は消えません―それは設計によるか必要性によるかに関わらず、外側へシフトします。

地方分権化は、1985年に国家が崩壊したときには避けられませんでした。それは再び避けられないものであるべきではありません。フィリピンが今日の財政圧力を規律と先見性をもって管理しなければ、国が再び生きることができないサイクルを繰り返すリスクがあります。最初に予算が引き締まり、次に保健システムが緊張し、そして最終的に―ファンファーレも法律もなく―中央が撤退し、周辺がショックを吸収するのです。 – Rappler.com

出典: Department of Health, Programs, Process, Politics, People: The Story of the DOH under the Aquino Administration (1986–1992); Department of Budget and Management (DBM) Fiscal Statistics Handbook; World Bank World Development Indicators; IMF country reports; World Bank (1999), Decentralization in Developing Countries; Faguet (2014) on fiscal decentralization.

Dr. Jaemin Parkはフィリピン大学公衆衛生学部の非常勤教授であり、医療資金調達、医療イノベーション、システム改革について東南アジア全域で活動しています。